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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Eintritt von Versicherungsfreiheit bei Pflichtversicherten

Grundsätzlich ist ein Arbeitnehmer, der gegen Arbeitsentgelt beschäftigt ist, in der Gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert (s. auch Versicherungspflicht). Hier sieht das Gesetz jedoch Ausnahmen vor.

Lesen Sie hier, wann bei Pflichtversicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung die Versicherungsfreiheit eintritt und welche Änderung sich aufgrund des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes ab 01.04.2007 ergeben haben.

Allgemeines zur Versicherungsfreiheit

Versicherungsfreiheit in der Gesetzlichen Krankenversicherung besteht dann, wenn das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren übersteigt. Dabei endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des dritten Kalenderjahres. Jedoch muss dann auch die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten werden.

Die Versicherungsfreiheit sieht der Gesetzgeber unter dem Aspekt vor, da – wenn schon ein relativ hohes Einkommen erzielt wird – unterstellt werden kann, dass den Betroffenen die entsprechende Eigenverantwortung unterstellt wird, um den Krankenversicherungsschutz selbst zu bestimmen. Zusätzlich können diese Personen aufgrund ihres hohen Einkommens im Falle einer Krankheit für die Kosten grundsätzlich selbst aufkommen und sind so im Regelfall nicht auf die Solidargemeinschaft angewiesen.

VersicherungsfreiheitÄnderungen zum bisherigen Recht

Bisher (Recht bis 31.03.2007) endete die Versicherungspflicht bereits mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wurde. Durch die neue gesetzliche Regelung hat der Gesetzgeber das Ausscheiden aus der Versicherungspflicht erheblich erschwert. Primäres Ziel war hierbei auch, dass die Betroffenen nur noch eingeschränkt die Möglichkeit haben, in die Private Krankenversicherung zu wechseln. Damit wurde auch das Solidarprinzip der Gesetzlichen Krankenversicherung gestärkt, da in dieser Versicherung ein umfassender Solidarausgleich zwischen Alten und Jungen, Gesunden und Kranken, Versicherten mit niedrigem Einkommen und solchen mit höherem Einkommen und zwischen Alleinstehenden und Familien mit Kindern stattfindet.

Ebenfalls ist durch die neue gesetzliche Regelung die Möglichkeit entfallen, dass bei einer erstmaligen Aufnahme einer Beschäftigung sofort Versicherungsfreiheit besteht (außer es besteht aufgrund anderer Tatbestände Versicherungsfreiheit).

Eintritt von Versicherungsfreiheit

Versicherungsfreiheit besteht dann (Recht ab 01.04.2007), wenn das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die maßgebenden Jahresarbeitsentgeltgrenzen (JAE-Grenzen) in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren übersteigt.

Die Versicherungspflicht endet in diesen Fällen mit Ablauf des dritten Kalenderjahres, wenn auch die vom Beginn des nächstens Kalenderjahres an geltende JAE-Grenze überschritten wird.

Bei der Prüfung, ob in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren die JAE-Grenze überschritten wird, muss also eine vergangenheitsbezogene und eine zukunftsbezogene Betrachtung erfolgen.

Vergangenheitsbezogene Betrachtung

Die vergangenheitsbezogene Betrachtung bedeutet, dass das tatsächlich erzielte Jahresarbeitsentgelt der vergangenen drei Jahre berücksichtigt wird. Dies gilt auch dann, wenn der Arbeitnehmer in diesem Drei-Jahres-Zeitraum bei verschiedenen Arbeitgebern beschäftigt war. In diesen Fällen ist das erzielte regelmäßige Jahresarbeitsentgelt bei den bisherigen Arbeitgebern mit einzubeziehen.

Zukunftsbezogene Betrachtung

Zukunftsbezogene Betrachtung bedeutet, dass das Jahresarbeitsentgelt berechnet wird, welches voraussichtlich (mit hinreichender Sicherheit, z. B. aufgrund vertraglicher Vereinbarungen) erzielt wird.

Regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt

Für die Beurteilung einer evtl. Versicherungsfreiheit ist das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt maßgebend. Regelmäßig bedeutet, dass lediglich die Einnahmen berücksichtigt werden, die der Höhe nach bekannt sind und bei denen mit hinreichender Sicherheit erwartet werden kann, dass sie dem Arbeitnehmer mindestens einmal im Jahr zufließen.

Zuschläge, die mit Rücksicht auf Familienstand gezahlt werden

Beim regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt werden Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand (z. B. Kinderzulage, Verheiratetenzuschlage, ...) gezahlt werden, nicht berücksichtigt.

Grund hierfür ist, dass Versicherte den Versicherungsschutz in der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht deshalb verlieren sollen, weil sie für Familienangehörige zusätzliche Einkünfte erzielen.

Besonderheit Mehrarbeitsvergütung

Bei Mehrarbeitsvergütungen ist eine Besonderheit zu beachten. Grundsätzlich zählen Mehrarbeitsvergütungen nicht zu den regelmäßigen Einnahmen, da diese nur dann ausgezahlt werden, wenn tatsächlich Mehrarbeit geleistet wird.

Wird die Mehrarbeitsvergütung jedoch pauschaliert ausgezahlt, handelt es sich um ein regelmäßiges Arbeitsentgelt, weil dieses der Höhe nach einplanbar ist.

Auswirkungen von Fehlzeiten

Lesen Sie hier, welche Auswirkungen Fehlzeiten bzw. Unterbrechnungen bei der Beurteilung der Krankenversicherungsfreiheit haben!

Prüfung einer evtl. Versicherungsfreiheit

Ob in der Krankenversicherung der Arbeitnehmer versicherungsfrei ist, ist bei den folgenden Anlässen zu prüfen:

  • Beginn der Beschäftigung
  • Änderung der Bezüge
  • Jahreswechsel

Hilfe und Beratung

In allen Angelegenheiten der Gesetzlichen Krankenversicherung – vom Beitrags- und Versicherungsrecht bis hin zum Leistungsrecht – steht Ihnen der gerichtlich zugelassene Rentenberater und Krankenkassenbetriebswirt Helmut Göpfert gerne zur Verfügung.

Hier erhalten Sie eine von den Versicherungsträgern unabhängige und kompetente Beratung und Unterstützung in Widerspruchs- und Klageverfahren.

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