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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Befreiung von den Zuzahlungen

Der Gesetzgeber hat bei fast allen Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen eingeführt (s. auch Zuzahlungen bei Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung). Damit die Versicherten nicht finanziell unzumutbar belastet werden, sind die während eines Kalenderjahres zu leistenden Zuzahlungen begrenzt.

Lesen Sie hier, bis zu welcher Höhe Zuzahlungen zu leisten sind bzw. wann die Möglichkeit besteht, dass die Krankenkassen von den Zuzahlungen befreit.

Belastungsgrenze

Die Belastungsgrenze, also die Obergrenze, bis zu der Zuzahlungen geleistet werden müssen, beträgt grundsätzlich 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze lediglich 1 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

ZuzahlungenIn der Vergangenheit wurde auch bei einem sehr niedrigen Einkommen immer als Mindest-Einnahme zum Lebensunterhalt der Eckregelsatz herangezogen. Dies galt auch, sofern sich nach Abzug der Abschläge für berücksichtigungsfähige Angehörige ein Einkommen unterhalb des Eckregelsatzes ergab. Das Bundessozialgericht hat mit zwei Urteilen (vom 19.09.2007 und vom 22.04.2008) entschieden, dass dies nicht der gesetzlichen Intention entspricht. Es ist daher nicht zulässig, fiktive Mindest-Bruttoeinnahmen als Einnahmen zum Lebensunterhalt anzusetzen. Das bedeutet, dass in den Fällen, in denen keine berücksichtigungsfähigen Bruttoeinnahmen vorhanden sind, die berücksichtigungsfähigen Bruttoeinnahmen unter dem Eckregelsatz liegen oder die berücksichtigungsfähigen Bruttoeinnahmen nach Abzug der Familienabschläge unter den Eckregelsatz gesunken sind, unabhängig von deren Höhe als tatsächliche Bruttoeinnahmen gelten. Im Extremfall kann die Belastungsgrenze damit bis auf 0,00 Euro absinken. Dies gilt auch in den Fällen, in denen der Versicherte über keine berücksichtigungsfähigen Bruttoeinnahmen - ggf. durch die Familienabschläge - verfügt. In diesen Fällen beträgt die Belastungsgrenze 0,00 Euro.

Für Bezieher von Arbeitslosengeld II und von Sozialhilfe gilt als Bruttoeinnahme zum Lebensunterhalt der jeweils für das Kalenderjahr geltende Eckregelsatz. Dieser Eckregelsatz beträgt im Kalenderjahr 2017 409,00 Euro (im Kalenderjahr 2016 404,00 Euro). Gleiches gilt auch für Bewohner eines Heimes oder einer ähnlichen Einrichtung, deren Kosten ganz oder teilweise von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Schwerwiegende chronische Erkrankung

Um eine schwerwiegende Erkrankung handelt es sich, wenn der Versicherte wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:

  • Es liegt eine Pflegebedürftigkeit im Umfang der Pflegegrade 3 bis 5 vor (bis Dezember 2016 galt die Pflegestufe II oder III).
  • Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60% oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60% vor, wobei der GdB oder die MdE nach den Maßstäben des Bundesversorgungsgesetzes bzw. SGB VII festgestellt und zumindest auch durch die chronische Krankheit begründet sein muss.

Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die auf Grund der chronischen Krankheit verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Die Absenkung der Belastungsgrenze auf 1 Prozent ist vom 01. Januar des Kalenderjahres an vorzunehmen, in dem die Behandlung der schwerwiegenden chronischen Erkrankung ein Jahr andauert.

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Berücksichtigung von Familienangehörigen

Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners jeweils zusammengerechnet.

Zu den Angehörigen in diesem Sinne gehören:

  • der Ehegatte oder der Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz und
  • Kinder generell, wenn sie im Haushalt leben bis Vollendung des 18. Lebensjahres. Ab Vollendung des 18. Lebensjahres werden Kinder berücksichtigt, sofern sie familienversichert sind. Zu den Kindern zählen auch die familienversicherten Stief-, Enkel- und Pflegekinder unabhängig vom Lebensalter.

Da bei der Berechnung der Belastungsgrenze auch die Einnahmen der Familienangehörigen berücksichtigt werden, wird die Belastungsgrenze für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen (im Jahr 2017) um 5.355,00 € gekürzt. Für jedes zu berücksichtigende Kind sind die Einnahmen um einen Betrag nach dem Steuerrecht in Höhe von 7.356,00 € zu kürzen.

Ebenfalls sind auch deren Zuzahlungen mit zu berücksichtigen.

Befreiung im laufenden Kalenderjahr

Wird während eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze mit bereits geleisteten Zuzahlungen erreicht, muss die Krankenkasse für den Rest des Kalenderjahres von den Zuzahlungen befreien. Hier empfiehlt es sich, die zuständige Krankenkasse zu kontaktieren.

Die Krankenkassen bieten auch die Möglichkeit an, einen Betrag in der Höhe der Belastungsgrenze zu leistet (also bei der Krankenkasse einzuzahlen), um hiermit – ohne vorab Zuzahlungen zu leisten – eine sofortige Zuzahlungsbefreiung zu erlangen. Dies ist allerdings nur dann möglich, wenn die Einnahmen im Voraus berechnet werden können, es sich also um (relativ) konstante Einnahmen handelt.

Beratung und Hilfe

Bei allen rentenrechtlichen Angelegenheiten der Gesetzlichen Krankenversicherung steht Ihnen der registrierte Rentenberater und Krankenkassenbetriebswirt Helmut Göpfert gerne zur Verfügung.

Hier erhalten Sie auch kompetente Hilfe in Widerspruchs- und Klageverfahren (Sozial- und Landessozialgerichte) zur rechtlichen Durchsetzung der Leistungsansprüche. Fragen Sie den Spezialisten!

Autor: Helmut Göpfert, registrierter Rentenberater

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