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Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen
Befinden sich pflegebedürftige Versicherte in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen (Einrichtungen der Behindertenhilfe) leistet die Soziale Pflegeversicherung pro Kalendermonat einen Betrag von bis zum 256,00 Euro. Die gesetzliche Grundlage hierfür ist § 43a Elftes Buch Sozialgesetzbuch, kurz: SGB XI.
Hintergrund
Grundsätzlich haben die pflegebedürftigen Versicherten, die also mindestens die Voraussetzungen für die Einstufung in die Pflegestufe I erfüllen müssen, einen grundsätzlichen Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen. Befinden sich die Pflegebedürftigen Tag und Nacht (vollstationär bzw. ganztägig) in einer Einrichtung der Behindertenhilfe – internatsmäßige Unterbringung –, werden die Kosten im Regelfall vom zuständigen Sozialhilfeträger getragen. Die zuständige Pflegekasse leistet in diesem Fall zur Abgeltung der Pflegeleistungen, die in der Behindertenhilfe-Einrichtung erbracht werden, einen Pauschbetrag von 10 Prozent der Heimkosten, maximal pro Monat jedoch 256,00 Euro.
Um eine Einrichtung der Behindertenhilfe im Sinne der gesetzlichen Vorschriften handelt es sich dann, wenn im Vordergrund der Einrichtung die Erziehung behinderter Menschen, die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft oder die schulische Ausbildung steht.
Damit die Pflegekasse den Pauschalbetrag von maximal 256,00 Euro für die Unterbringung ihres Versicherten in der Behindertenhilfe-Einrichtung leisten kann, ist eine Einstufung in eine Pflegestufe erforderlich. Es müssen hier also mindestens die Voraussetzungen für die Einstufung in die Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit) gegeben sein. Die Voraussetzungen der Pflegestufe I liegen dann vor, wenn in der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein täglicher Hilfebedarf von 90 Minuten besteht; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 46 Minuten entfallen. Eine Besonderheit ist bei der Leistung nach § 43a SGB XI, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), der für die Pflegekassen die Beurteilung des Pflegeumfangs grundsätzlich vornimmt, nicht dezidiert feststellen muss. Es ist vielmehr ausreichend, dass eine reine Bestätigung vorliegt, dass der Versicherte mindestens die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt. In der Praxis weist der MDK in den Gutachten dennoch den konkreten Hilfebedarf im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung aus, da dieser für eventuelle weitere Leistungen, die die Pflegekasse erbringt, notwendig ist. Dies kann beispielsweise die Gewährung eines Pflegegeldes für die Tage sein, in denen der Versicherte sich nicht in der Behindertenhilfe-Einrichtung befindet und im häuslichen Bereich von ehrenamtlichen Pflegepersonen, beispielsweise von den Eltern, gepflegt wird. Der Umfang des Hilfebedarfes ist in diesem Fall auch erforderlich, um über eine ggf. mögliche Rentenversicherungspflicht der Pflegepersonen zu entscheiden.
Höhe der Leistung
Die Soziale Pflegeversicherung leistet für die Unterbringung ihrer pflegebedürftigen Versicherten einen Betrag in Höhe von zehn Prozent des monatlichen Heimentgelts, maximal jedoch monatlich 256,00 Euro. In der Praxis liegt der Leistungsbetrag von zehn Prozent des monatlichen Heimentgelts in den überwiegenden Fällen deutlich über 256,00 Euro, so dass meist der maximale Leistungsbetrag geleistet wird.
Sofern mit der Einrichtung der Behindertenhilfe keine Monatssätze, sondern tagesgleiche Pflegesätze vereinbart wurden, müsste die Pflegekasse grundsätzlich monatlich den jeweiligen Leistungsbetrag errechnen. In diesem Fall sieht eine Vereinfachungsregelung vor, dass ein durchschnittlicher Monatsbetrag errechnet wird. Im Rahmen dieser Vereinfachungsregelung wird der tägliche Pflegesatz mit 365 Tagen multipliziert (also auf ein Jahr hochgerechnet) und wieder durch 12 dividiert (wieder auf ein Monat heruntergerechnet). Der hierdurch errechnete Monatsbetrag ist für die Berechnung des monatlichen Leistungsbetrages damit für jeden Monat, unabhängig von der jeweiligen Anzahl der Kalendertage, maßgebend.
Beispiel 1:
Ein Pflegebedürftiger ist in einer Behindertenhilfe-Einrichtung aufgenommen. Das monatliche Heimentgelt dieser Einrichtung beträgt 2.750,00 Euro.
Folge:
Von der Pflegekasse sind grundsätzlich zehn Prozent des Heimentgelts zu tragen. In diesem Fall errechnet sich damit ein grundsätzlicher Leistungsbetrag von (2.750,00 Euro x 10 Prozent =) 275,00 Euro. Da allerdings der maximale Leistungsbetrag von monatlich 256,00 Euro mit dem errechneten Betrag überschritten wird, beträgt der Leistungsbetrag damit 256,00 Euro.
Beispiel 2:
Ein Pflegebedürftiger wurde in die Pflegestufe II eingestuft und wird für die Zeit ab 14.05.2011 in eine Einrichtung der Behindertenhilfe aufgenommen. Die Einrichtung hat ein tägliches Heimentgelt von 89,60 Euro.
Folge:
Der Zeitraum vom 14.05.2011 bis 31.05.2011 umfasst 18 Kalendertage. Für diesen Zeitraum muss die Pflegekasse damit insgesamt (18 Kalendertage x 89,60 Euro x 10 Prozent =) 161,28 Euro leisten. Da der maximale Leistungsbetrag von 256,00 Euro monatlich nicht überschritten wird, beträgt in diesem Fall der Leistungsbetrag für Mai 2011 161,28 Euro.
Beispiel 3:
Ein Pflegebedürftiger ist in die Pflegestufe III eingestuft und ist internatsmäßig in einer Einrichtung der Behindertenhilfe untergebracht. Jedes Wochenende kehrt der Pflegebedürftige von Freitagnachmittag bis Sonntagabend in den häuslichen Bereich und wird dort von den Eltern gepflegt. Die Behindertenhilfe-Einrichtung verlangt ein tägliches Heimentgelt von 62,15 Euro. Für Samstag und Sonntag wird aufgrund der Abwesenheit jeweils ein reduziertes tägliches Heimentgelt von 50,00 Euro berechnet.
Von der Pflegekasse ist der Leistungsbetrag für März 2011 zu ermitteln.
Folge:
Insgesamt verlangt die Behindertenhilfe-Einrichtung für März 2011 ein Heimentgelt von (23 Tage x 62,15 Euro + 8 Tage x 50 Euro =) 1.829,45 Euro. Zehn Prozent hiervon sind 182,95 Euro. Da dieser Betrag den maximalen Leistungsbetrag von 256,00 Euro nicht überschreitet, beträgt der Leistungsbetrag in diesem Fall für März 2011 182,95 Euro.
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