16. April 2011
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Rentenberatung News -
Krankenversicherung
Krankenkasse musste Ersatz des Brustimplantats nur zum Teil zahlen
Muss bei einer gesetzlich Krankenversicherten ein eingesetztes Brustimplantat aus medizinischen Gründen entfernt werden, muss die zuständige Krankenkasse die Kosten für ein neues Brustimplantat nicht vollständig übernehmen. Zu diesem Ergebnis kam in einem Klagefall das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz mit Urteil vom 05.08.2010 (Az. L 5 KR 59/10).
Klage einer Versicherten
Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz musste über den Klagefall entscheiden, da einer Versicherten von der zuständigen Krankenkasse die vollständige Kostenübernahme für ein neues Brustimplantat abgelehnt wurde. Daraufhin beschritt die Versicherte den Klageweg. Nachdem das Sozialgericht der Versicherten die Kostenübernahme zugesprochen hatte, legte die Krankenkasse Berufung beim Landessozialgericht (zweite sozialgerichtliche Instanz) ein.
Der Versicherten wurde bereits im Jahr 1997 ein Brustimplantat wegen einer Asymmetrie der Brüste eingesetzt. Die Kosten, die hierfür entstanden, wurden von der Krankenkasse vollständig übernommen.
Der behandelnde Gynäkologe bescheinigte Jahre später, nachdem die Versicherte unter einer Verwölbung der linken Brust und unter anhaltenden Schmerzen litt, dass das eingesetzte Implantat getauscht werden müsse. Der Leistungsantrag der Versicherten auf Kostenübernahme wurde von der Krankenkasse dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vorgelegt, damit dieser zur Beurteilung der Kostenübernahme eine sozialmedizinische Stellungnahme abgibt. Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass die Versicherte zwischenzeitlich über ein ausreichendes Brustgewebe verfügte und eine Asymmetrie der Brüste nicht mehr gegeben ist. Aus diesem Grund wurde der Krankenkasse aus sozialmedizinischer Sicht die Kostenübernahme für ein neues Brustimplantat nicht empfohlen. Darüber hinaus merkte der MDK an, dass es sich bei einer ungleichen Größe der Brüste um keine Krankheit im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung handelt.
Die Krankenkasse schloss sich der sozialmedizinischen Empfehlung des MDK an und lehnte die Kostenübernahme für ein neues Brustimplantat ab. Sie sprach allerdings eine Kostenübernahme für die Entfernung des bisherigen Brustimplantates aus. Gegen diese Entscheidung klagte die Versicherte zunächst vor dem zuständigen Sozialgericht und bekam in der ersten sozialgerichtlichen Instanz auch Recht. Die Richter des Sozialgerichts vertraten die Auffassung, dass rein durch das Entfernen des alten Brustimplantats kein akzeptables Ergebnis erzielt werden kann, wenn kein neues Implantat eingesetzt wird. Gegen diese Entscheidung ging die Krankenkasse in Berufung.
Urteil Landessozialgericht
Das Landessozialgericht Rheinlandpfalz hob mit Urteil vom 05.08.2010 (Az. L 5 KR 59/10) die Entscheidung des Sozialgerichts wieder auf und schloss sich der Auffassung der Krankenkasse an.
Als Rechtsgrundlage führten die Richter in ihrem Urteil den § 27 Abs. 1 SGB V (Fünftes Buch Sozialgesetzbuch) an, wonach Versicherte nur dann eine Krankenbehandlung beanspruchen können, wenn diese notwendig ist, um Krankheitsbeschwerden zu lindern, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen bzw. um die Verschlimmerung einer Krankheit zu verhüten. Daher kommt eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse nur dann in Betracht, wenn eine Krankheit vorliegt. Diesbezüglich hatte sich bereits das Bundessozialgericht mit Urteil vom 28.02.2008 (Az. B 1 KR 19/07) geäußert. Nach dem Urteil des höchsten Sozialgerichts in Deutschland handelt es sich um keine Krankheit, wenn eine körperliche Unregelmäßigkeit nicht sofort ins Auge fällt, diese also nicht offensichtlich ist. Eine Krankheit im Sinne der Krankenversicherung liegt durch ungleiche Brüste daher nicht vor, da der Umstand mit einer Brustprothese oder durch Überdecken mit Kleidung ausgeglichen werden kann.
Ein Leistungsanspruch kann sich für die Versicherte auch nicht aus dem Umstand ergeben, dass die Krankenkasse Jahre zuvor bereits die Kosten für eine Brustvergrößerung bezahlt hatte. Die Krankenkasse hat korrekt entschieden, dass die Kosten lediglich für die Entfernung des alten Implantats auf Kosten der Solidargemeinschaft zu übernehmen sind.
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Autor: Klaus Meininger
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