Hilfsmittel, Wartungskosten

22. Juli 2010
Posted in Rentenberatung News - Krankenversicherung

Wartungskosten müssen von Krankenkasse getragen werden

Mit Urteil vom 10.03.2010 hat das Bundessozialgericht unter dem Aktenzeichen B 3 KR 1/09 R entschieden, dass von einer gesetzlichen Krankenkasse die Wartungs- und Reparaturkosten für ein Hilfsmittel auch dann zu übernehmen sind, wenn die Anschaffung des Hilfsmittels nicht befürwortet wurde. In dem Rechtstreit wurde damit einem Versicherten bestätigt, dass er für sein selbst beschafftes künstliches Kniegelenk, ein sogenanntes C-Leg, die Wartungs- und Reparaturkosten erstattet bekommt.

Hintergrund

Die zuständige Krankenkasse bewilligte für den Kläger bereits im Jahr 2000 „nur“ die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit einem mechanischen Modular-Kniegelenk. Der Versicherte hatte zwar einen Antrag auf Kostenübernahme für ein C-Leg gestellt; dieser wurde jedoch abgelehnt. Obwohl die Krankenkasse für das C-Leg grundsätzlich die Kosten übernehmen hätte müssen (s. auch: Krankenkassen müssen C-Leg bezahlen), verzichtete der Versicherte darauf, einen Widerspruch gegen die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse einzulegen. Daher übernahm die Krankenkasse lediglich die Kosten in Höhe ihrer Bewilligungsentscheidung. Die Mehrkosten, die durch die Versorgung mit dem C-Leg entstanden, wurden vom Versicherten selbst getragen.

Das Versorgungspaket, welches der Versicherte mit dem Kauf des C-Legs erwarb, beinhaltete die Kosten für zwei Wartungsservice-Einheiten. Am Ende des ersten und des zweiten Tragejahres wurde jeweils eine Wartung durchgeführt, deren Kosten mit im Kaufpreis bereits enthalten waren.

Der Hersteller des C-Legs bietet im Rahmen eines Gewährleistungskonzeptes an, eine weitere Wartung am Ende des dritten und vierten Tragejahres durchzuführen. Im Rahmen dieser Wartungsservice-Einheiten werden insbesondere Verschleißteile überprüft und ersetzt. Damit soll erreicht werden, dass auch im fünften Tragejahr ein praktisch neuwertiges C-Leg zur Verfügung steht. Für die Wartungsservice-Einheiten am Ende des dritten und vierten Tragejahres entstehen Kosten, die im Rahmen einer „Gewährleistungspauschale“ abgegolten werden. Zwar sind die Wartungsarbeiten am Ende des dritten und vierten Tragejahres vertraglich nicht vorgeschrieben, haben jedoch den Vorteil, dass mögliche Reparaturkosten, welche deutlich höher als die Gewährleistungspauschale liegen, vorgebeugt wird.

Nachdem der Kläger im August 2003 unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung Reparaturkosten an der Prothese und die Kosten für den dritten C-Leg-Service bei seiner Krankenkasse beantragte, lehnte diese die Kostenübernahme ab. Insgesamt wurden für die Wartungskosten 1.580,15 Euro geltend gemacht, weitere 1.139,12 Euro entfielen auf die Reparatur. Als Begründung der Ablehnung führte die Krankenkasse an, dass sie die Kosten für das C-Leg abgelehnt hatte und daher auch nicht für die Folgekosten aufkommen muss. Im Februar 2004 stellte der Versicherte nochmals einen Antrag, mit dem die Kosten für die vierte Wartungspauschale beantragt wurden. Auch diesen Antrag auf Kostenübernahme in Höhe von 1.692,94 Euro lehnte die Krankenkasse ab.

Im Jahr 2006 wurde der Versicherte schließlich mit einer neuen C-Leg-Prothese ausgestattet, nachdem die im Jahr 2000 angeschaffte Prothese funktionsuntüchtig wurde. Die Kosten für die neue C-Leg-Prothese wurden von der Krankenkasse übernommen.

Entscheidung des Bundessozialgerichts

Der Klageweg vor dem Sozial- und Landessozialgericht blieb für den Versicherten zunächst erfolglos, bis das Bundessozialgericht – das höchste Sozialgericht Deutschlands – über den Fall entscheiden musste.

Mit Urteil vom 10.03.2010 (Az. B 3 KR 1/09 R) entschied das Bundessozialgericht, dass durch die Krankenkasse die Wartungs- und Reparaturkosten eines Hilfsmittels nicht nur dann zu übernehmen sind, wenn das Hilfsmittel auch tatsächlich genehmigt wurde. Vielmehr muss die Krankenkasse die Wartungs- und Reparaturkosten auch dann übernehmen, wenn sich der Versicherte das Hilfsmittel selbst beschafft hat und die Krankenkasse zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung das Hilfsmittel bewilligen hätte müssen. Die Krankenkasse hätte die vom Kläger geltend gemachten Kosten, welche wirtschaftlich als sinnvolle Folgekosten durch die Richter angesehen wurden, bei rechtmäßigem Verhalten bezahlen müssen. Daher wurden von der Krankenkasse die Wartungs- und Reparaturkosten zu Unrecht abgelehnt. Zudem führte das Bundessozialgericht aus, dass eine Krankenkasse nicht nur die Kosten für die Änderung, Instandhaltung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln übernehmen muss. Die Leistungspflicht erstreckt sich auf die Kostenübernahme einer Hilfsmittelwartung.

Da von der beklagten Krankenkasse die Kosten für die notwendigen Wartungen zu übernehmen sind und das Landessozialgericht diesbezüglich keine Tatsachenfeststellungen getroffen hat, wurde der Streitfall nochmals an das Landessozialgericht zurückgegeben. Eine abschließende Entscheidung konnte das Bundessozialgericht damit nicht treffen.