06. April 2010
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Rentenberatung News -
Krankenversicherung
Sportrollstuhl für Sportvereinstätigkeiten nicht von Krankenkasse
Ein Behinderter, der bereits von der Krankenkasse mit einem Aktivrollstuhl versorgt wurde, hat keinen weiteren Anspruch auf die Versorgung mit einem Sportrollstuhl. Dies entschied das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz mit Urteil vom 21.01.2010, welches unter dem Aktenzeichen L 5 KR 165/09 gesprochen wurde. Das Urteil wurde am 18.05.2011 vom Bundessozialgericht unter dem Aktenzeichen B 3 KR 10/10 R bestätigt, nachdem Revision zum Bundessozialgericht eingelegt wurde.
Behinderter beantragte Sportrollstuhl
Zu der Klage kam es, als ein im Jahr 1999 Versicherter von seiner Krankenkasse einen Sportrollstuhl, dessen Kosten sich auf zirka 2.500 Euro belaufen, beantragt hatte. Der Versicherte leidet an einer spastischen Tetraplegie und benötigte den Sportrollstuhl deshalb, weil er mit diesem beim Sport mit anderen Kindern besser mithalten kann. Diese Erfahrung hatte er gemacht, als er sich einen Sportrollstuhl ausgeliehen hatte. Hier konnte er beim Rollstuhlbasketball im Vergleich zum Aktivrollstuhl ein Erfolgserlebnis erfahren. Der Aktivrollstuhl bremst die Geschwindigkeit zu sehr ab, ist schwer zu handhaben und auch das Unfallrisiko ist mit einem Aktivrollstuhl im Vergleich zu einen Sportrollstuhl wesentlich höher.
Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme für einen weiteren Rollstuhl ab und führte in der Begründung aus, dass eine Mehrfachausstattung nur im Ausnahmefall möglich sei; dieser Ausnahmefall ist bei dem Versicherten nicht gegeben. Außerdem wird durch den Sportrollstuhl kein Grundbedürfnis befriedigt, weshalb auch keine Kostenübernahme durch die Gesetzliche Krankenversicherung erfolgen kann.
Gegen die Entscheidung der Krankenkasse klagte der Versicherte. Vor dem Sozialgericht Trier bekam er Recht. Mit Urteil vom 15.07.2009 (Az. S 5 KR 69/08) verurteilte das Sozialgericht die beklagte Krankenkasse, die Kosten für den Sportrollstuhl zu übernehmen. Gegen dieses Urteil ging die Krankenkasse in Berufung, weshalb das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz über die Kostenübernahme des Sportrollstuhls entscheiden musste.
Entscheidung des Landessozialgerichts
Mit Urteil vom 21.01.2010 (Az. L 5 KR 165/09) hob das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (zweite sozialgerichtliche Instanz) das Urteil des Sozialgerichts Trier wieder auf und bestätigte die Rechtmäßigkeit der ablehnenden Entscheidung durch die Krankenkasse.
In ihrer Urteilsbegründung führten die Richter des Landessozialgerichts aus, dass gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln haben, die zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung, zum Ausgleich einer Behinderung oder zur Vorbeugung einer Behinderung notwendig sind. Zu den Hilfsmitteln in diesem Sinne gehören Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel. Die Hilfsmittel müssen im Einzelfall erforderlich sein, dürfen nicht nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sein und nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens zählen.
Nach Ansicht der Richter erfüllt der vom Kläger beantragte Sportrollstuhl nicht den Zweck, dass beeinträchtigte oder ausgefallene Körperfunktionen ausgeglichen werden. In diesem Fall spricht man von einem unmittelbaren Behinderungsausgleich. Dabei gilt das Gebot, dass ein Funktionsdefizit weitgehend ausgeglichen wird. Der aktuelle Stand des technischen und medizinischen Fortschritts muss dabei berücksichtigt werden. Da der Kläger von seiner Krankenkasse bereits mit einem Aktivrollstuhl versorgt wurde, fehlt es bei ihm an der Voraussetzung, dass ein unmittelbarer Behinderungsausgleich durch den Sportrollstuhl erfolgt.
Sportliche Betätigung kein Grundbedürfnis
Die Gesetzliche Krankenversicherung hat die Kosten für ein Hilfsmittel nur für einen mittelbaren Basisausgleich zu übernehmen, wenn die allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens betroffen sind. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen gehören das Liegen, Sitzen, Stehen, Gehen, Sehen, Hören, Greifen, die Nahrungsaufnahme, Ausscheiden, die elementare Körperpflege und das selbstständige Wohnen. Ebenfalls gehört das Erschließen eines gewissen körperlichen Freiraums dazu.
Der Kläger begehrt den Sportrollstuhl, um bestimmte Sportarten betreiben zu können. Da der Kläger bereits mit einem Aktivrollstuhl ausgestattet ist, bietet sich nach Ansicht der Richter kein Vorteil für den Kläger durch den Sportrollstuhl. Zudem sind dem Kläger auch weitere Sportarten zur Ausübung möglich. Beispielsweise kann dieser auch ohne Rollstuhl schwimmen.
Da auch der Rollstuhl nicht dazu benötigt wird, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, ist ein weiterer Ausschlusspunkt für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse gegeben. Hier führte das Landessozialgericht aus, dass durch Krankengymnastik die Muskulatur, Lungenfunktion, die Körperkoordination und das Balancegefühl gestärkt werden kann und hierzu kein weiterer Rollstuhl erforderlich ist.
Da der Kläger aufgrund des für ihn negativen Urteils Revision beim Bundessozialgericht einlegte, musste das höchste deutsche Sozialgericht über den Fall entscheiden. Das Bundessozialgericht bestätigte mit Urteil vom 18.05.2011, Az. B 3 KR 10/10 R das Urteil der zweiten sozialgerichtlichen Instanz – des Landessozialgerichts – und entschied damit über den Leistungsantrag des Klägers endgültig negativ.
Fragen zur Gesetzlichen Krankenversicherung
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