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Vollstationäre Pflege von der Sozialen Pflegeversicherung
Die Leistungsvorschriften der Sozialen Pflegeversicherung sehen für die Versicherten einen Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen vor. Diese können dann gewährt werden, wenn für einen Versicherten eine Pflegestufe vergeben wurde (s. Definition und Stufen der Pflegebedürftigkeit) und die ambulante Pflege, ggf. in Kombination mit der teilstationären Pflege nicht (mehr) möglich ist.
Grundsätzlich ist es das Ziel des Gesetzgebers, dass die vollstationäre Pflege soweit wie möglich vermieden wird. Um dieses Ziel zu erreichen, werden zahlreiche Leistungen angeboten, um die häusliche Pflege zu erleichtern bzw. den Pflegepersonen einen sozialversicherungsrechtlichen Schutz zu bieten. So können beispielsweise im ambulanten Bereich die Leistungen Pflegegeld, Pflegesachleistung und die Kombinationsleistung (Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung) gewährt werden. Darüber hinaus ist eine ehrenamtliche Pflegeperson während der Pflegetätigkeit gesetzlich unfallversichert und die Pflegekasse zahlt unter bestimmten Voraussetzungen aufgrund der Pflegetätigkeit Rentenversicherungsbeiträge, die den späteren Rentenanspruch erhöhen.
Notwendigkeit vollstationärer Pflege
Die Notwendigkeit einer vollstationären Pflege kann sich insbesondere dann ergeben, wenn keine Pflegeperson vorhanden ist, bei möglichen Pflegepersonen keine Pflegebereitschaft besteht, die Pflegepersonen mit der Pflegesituation überfordert sind bzw. beim Pflegebedürftigen eine Verwahrlosung droht oder diese sogar eingetreten ist.
Weitere Gründe für die Notwendigkeit einer vollstationären Pflege können sein, dass der Pflegebedürftige Eigen- und Fremdgefährdungstendenzen hat oder die Pflege aufgrund der räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich nicht mehr möglich ist und auch durch Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung nicht ermöglicht werden kann.
Leistungshöhe
Sofern ein Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen besteht, werden pro Kalendermonat folgende Leistungsbeträge gewährt:
- Pflegestufe I: 1.023,00 Euro
- Pflegestufe II: 1.279,00 Euro
- Pflegestufe III: 1.470,00 Euro
- Pflegestufe III Härtefall: 1.750,00 Euro
Die Leistungsbeträge in der Pflegestufe III werden ab dem 01.01.2010 auf 1.510,00 Euro und ab dem 01.01.2012 auf 1.550,00 Euro je Kalendermonat erhöht.
Die Leistungsbeträge in der Pflegestufe III – Härtefall werden ab dem 01.01.2010 auf 1.825,00 Euro und ab dem 01.01.2012 auf 1.918,00 Euro je Kalendermonat erhöht.
Die genannten Leistungsbeträge werden dann von der Pflegekasse ausgezahlt, wenn diese 75 Prozent des jeweiligen Heimentgelts nicht übersteigen. Das Heimentgelt setzt sich aus dem Pflegesatz, dem Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und einem gesondert berechenbaren Investitionskostenzuschlag zusammen. Aufgrund der hohen Vergütungssätze im stationären Pflegebereich wird in der Praxis durch die Pflegekassen im überwiegenden Teil der Fälle jeweils der maximale Leistungsbetrag ausgezahlt.
Höherstufungsantrag, Aufforderung durch Pflegeheim
Das Pflegeheim hat einen Anspruch auf eine Vergütung, die der jeweiligen Pflegestufe des Pflegebedürftigen entspricht. Daher sollte, sofern sich der Pflegebedarf erhöht hat, der Pflegebedürftige einen Antrag auf Höherstufung stellen. In der Praxis kommt es jedoch häufig vor, dass die Betroffenen keinen Höherstufungsantrag stellen, da damit auch eine höhere Eigenbelastung einhergeht.
Stellen die Pflegebedürftigen den Antrag auf Einstufung in eine höhere Pflegestufe nicht selbst, wenn sich der Pflegebedarf erhöht hat, kann das Pflegeheim dazu schriftlich auffordern. Die Gründe sind dem Betroffenen seitens des Pflegeheimes allerdings zu nennen; hierzu kann zum Beispiel auf die vorhandene Pflegedokumentation verwiesen werden. Sollte der Pflegebedürftige in diesem Fall trotz Aufforderung durch das Pflegeheim keinen Antrag auf Höherstufung stellen, kann das Pflegeheim ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung einen höheren Pflegesatz berechnen. Maßgebend ist in diesem Fall der Pflegesatz nach der nächsthöheren Pflegestufe.
Sofern von einem Pflegebedürftigen ein Antrag auf Einstufung in eine höhere Pflegestufe gestellt wird, holt die zuständige Pflegekasse vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein Gutachten ein. Wird durch den MDK jedoch die höhere Pflegestufe abgelehnt, hat die Pflegeeinrichtung den überzahlten Betrag, der durch die Abrechnung der höheren Pflegestufe entstanden ist, zurückzuzahlen. Darüber hinaus ist der vom Pflegebedürftigen überzahlte Betrag mit 5 Prozent zu verzinsen.
Abwesenheitsregelung
Bei vorübergehender Abwesenheit eines Pflegebedürftigen ist von einer vollstationären Pflegeeinrichtung der Pflegeplatz für einen Zeitraum von bis zu 42 Tagen freizuhalten. Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen wird der Zeitraum von 42 Tagen um den die Dauer dieser Aufenthalte verlängert.
Im Falle der vorübergehenden Abwesenheit hat das Pflegeheim für die ersten drei Tage der Abwesenheit den vollen Anspruch auf die Pflegevergütung. Ab dem vierten Tag der Abwesenheit sind bei der Pflegevergütung, den Entgelten für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge nach § 92b SGB XI (integrierte Versorgung) mindestens 25 Prozent zu bringen.
Nicht zugelassene Pflegeeinrichtung
Wird die vollstationäre Pflege in einer Einrichtung durchgeführt, die keine Zulassung hat, kann die zuständige Pflegekasse auch die vollstationären Pflegeleistungen nicht übernehmen. Erbringt jedoch ein zugelassener Pflegedienst die Pflege, werden in diesem Fall die Kosten in Höhe der möglichen Pflegesachleistung übernommen. Die Leistungsbeträge sind in diesem Fall ab dem 01.01.2010 monatlich 440,00 Euro in der Pflegestufe I, 1.040,00 Euro bei der Pflegestufe II und 1.510,00 Euro in der Pflegestufe III (bis 31.12.2009: Pflegestufe I 420,00 Euro, Pflegestufe II 1.040,00 Euro, Pflegestufe III 1.510,00 Euro). Die Pflegesachleistung wird auch dann gewährt, wenn die stationäre Einrichtung die Zulassung als ambulanter Pflegedienst erhalten hat.
Registrierte Rentenberater
Für alle Fragen rund um die Gesetzliche Pflegeversicherung und mit Auswirkungen auf eine gesetzliche Rente stehen registrierte Rentenberater zur Verfügung. Die Rentenberater sind gerichtlich geprüft und beraten ihre Mandanten unabhängig von den Sozialversicherungsträgern. Als Prozessagenten stehen die Rentenberater auch zur kompetenten Durchführung von Widerspruchs- und Klageverfahren (Sozial- und Landessozialgerichte) zur Verfügung.
Kontaktieren Sie hier die Rentenberatung Helmut Göpfert.
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