04. Mai 2009
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Rentenberatung News -
Krankenversicherung
Soft-Orthese muss von Krankenkasse übernommen werden
Das Landessozialgericht Hessen entschied mit einem am 19.08.2008 veröffentlichten Urteil (Az. L 8 KR 69/07), dass eine Krankenkasse für ein behindertes Kind die Kosten für eine elastische Spezialbandage übernehmen muss.
Hintergrund
Der Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen umfasst auch die Versorgung der Versicherten mit Hilfsmittel. Die Kosten hierfür werden übernommen, wenn aus medizinischen Gründen die Hilfsmittel erforderlich sind, um zum Beispiel eine Behinderung auszugleichen.
In dem aktuellen Klagefall hatte die zuständige Krankenkasse die Kosten für dynamische GPS-Soft-Orthesen abgelehnt, die zuvor der behandelnde Arzt verordnet hatte. Die Klägerin ist ein im Jahr 1995 geborenes Kind, das an einer infantilen Cerebralparese infolge einer frühkindlichen Hirnschädigung leidet. Aus diesem Grund ist bei dem Kind die Zusammenarbeit verschiedener Muskeln gestört. Ebenso liegen Störungen bei der Kontrolle und Steuerung verschiedener Muskeln vor.
Der behandelnde Arzt verordnete aufgrund der Muskelstörungen GPS-Soft-Orthesen, womit eine Stabilisierung des Beckens und der Beine erreicht werden soll.
Dynamische GPS-Soft-Orthesen
Bei den dynamischen GPS-Soft-Orthesen handelt es sich um ein Hilfsmittel, das – ähnlich wie ein Taucheranzug – in „Body-Form“ wie eine zweite Haut auf dem betroffenen Körperteil liegt. Durch das Hilfsmittel soll die Körperwahrnehmung verbessert werden, wenn ein Druck auf das elastische Material erfolgt. Vergleichbar ist das Material mit einen Kompressionsstrumpf.
Krankenkasse lehnte ab
Die zuständige Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme für die beantragten GPS-Soft-Orthesen ab, da nach deren Auffassung die therapeutische Wirksamkeit zweifelhaft ist. Alternativ bot die Krankenkasse an, die Kosten für feste Orthesen aus Carbonfasermaterial zu übernehmen.
Da die Entscheidung der Krankenkasse nicht akzeptiert wurde, wurde der Klageweg beschritten.
Urteil des Landessozialgerichts
Wie schon das zuständige Sozialgericht verurteilte auch das Landessozialgericht Hessen die Krankenkasse, die Kosten für die beantragten dynamischen GPS-Soft-Orthesen zu übernehmen. Mit Urteil (Az. L 8 KR 69/07), das am 19.08.2008 veröffentlicht wurde, argumentierten die Richter, dass durch die Soft-Orthesen den lediglich eingeschränkt funktionstüchtigen Körperteilen die notwendige Unterstützung gegeben wird. Zu diesem Ergebnis kam das Landessozialgericht, nachdem ein Sachverständigengutachten eingeholt wurde.
Die dynamischen Soft-Orthesen lassen im Vergleich zu den starren Orthesen mehr Bewegungsfreiheit zu. Darüber hinaus können die Soft-Orthesen leichter angezogen werden. Der Argumentation der Krankenkasse, die therapeutische Wirksamkeit sei zweifelhaft, konnte das LSG nicht folgen. Diese muss – so die Urteilsbegründung – nicht nachgewiesen werden. Daher müssen auch etwaige klinische Prüfungen nicht erfolgen. Ausreichend ist das ärztliche Erfahrungswissen.
Hilfsmittelverzeichnis unverbindliche Auslegungshilfe
Die Richter wiesen zusätzlich noch darauf hin, dass die Kosten durch die Gesetzliche Krankenversicherung für ein Hilfsmittel auch dann übernommen werden können, wenn dieses nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen wurde. Dies ist bei den Soft-Orthesen der Fall. Da es sich bei dem Hilfsmittelverzeichnis jedoch um eine für die Gerichte unverbindliche Auslegungshilfe handelt, ist dies für die Klageentscheidung irrelevant.
Da die Revision seitens des Landessozialgerichts nicht zugelassen wurde, ist das Urteil rechtskräftig.
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