Erstattungsanspruch bei Missbrauch KV-Karte

03. April 2009
Posted in Rentenberatung News - Krankenversicherung

Urteil des Bundessozialgerichts vom 12.06.2008, Az.: B 3 KR 19/07 R

Das Bundessozialgericht musste sich am 12.06.2008 mit einem Fall beschäftigen, bei dem ein gesetzlich Krankenversicherter seine Krankenversichertenkarte an einen Freund weitergegeben hatte. Der Freund selbst hatte keinen Krankenversicherungsschutz und ließ sich mit der „falschen“ KV-Karte sowohl ambulant bei einem niedergelassenen Arzt als auch stationär in einem Krankenhaus behandeln.

Mit Urteil vom 12.06.2008 hatte das Bundessozialgericht unter dem Aktenzeichen B 3 KR 19/07 entschieden und der Krankenkasse Recht gegeben, die die Behandlungskosten wieder vom Krankenhaus zurückforderte.

Wie es zur Klage kam

Ein Versicherter übergab seine Krankenversichertenkarte einem Freund, der eine Behandlung benötigte, jedoch selbst keinen Versicherungsschutz hatte. Mit dieser Karte ging der Nicht-Versicherte zunächst zu einem niedergelassenen Arzt und ließ sich von diesem eine Krankenhausverordnung ausstellen. Anschließend erfolge ein stationärer Krankenhausaufenthalt. Die Behandlung erfolgte immer auf den Namen des Karteninhabers, also nicht auf seinen eigenen Namen.

Die Krankenkasse übernahm aufgrund der Aufnahmeanzeige die Kosten für den Krankenhausaufenthalt. Die Kostenzusage bezog sich allerdings ausschließlich auf den Versicherten, da hier die Daten der KV-Karte verwendet wurden. Zusätzlich wurde in der Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse ein Vorbehalt vermerkt, dass diese widerrufen werden kann, sofern während des Behandlungszeitraums keine Mitgliedschaft mehr bestehen sollte.

Nachdem die unerlaubte Weitergabe der KV-Karte aufgedeckt wurde, forderte die Krankenkasse die gezahlten Beträge aufgrund der stationären Behandlung vom Krankenhaus zurück. Das Krankenhaus berief sich allerdings auf die vorliegende Kostenübernahmeerklärung. Aufgrund der unterschiedlichen Auffassungen musste zunächst das Sozialgericht Duisburg über den Fall entscheiden. Dieses gab mit Urteil vom 16.03.2007 (Az.: S 9 KE 123/05) der Krankenkasse Recht und verurteilte das Krankenhaus, die bereits erhaltene Vergütung wieder zu erstatten. Per Sprungrevision wurde die Klage an das Bundessozialgericht zur Entscheidung gegeben.

Bundessozialgericht

Das Bundessozialgericht entschied mit Urteil vom 12.06.2008 (Az.: B 3 KR 19/07), dass der Anspruch auf Rückzahlung der Vergütung seitens der Krankenkasse zu Recht besteht. Die Krankenkasse hat gegenüber dem Krankenhaus einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch.

Es fällt nicht in den Risiko- bzw. Verantwortungsbereich einer Krankenkasse, die Behandlungskosten eines nicht bei ihr Versicherten zu übernehmen. Auch unter dem Gesichtspunkt, dass die Krankenkasse die Kostenübernahmeerklärung auf den Namen des Versicherten, nicht auf den Namen des tatsächlich Behandelten abgegeben hat, muss das Krankenhaus die Rückzahlung der bereits erhaltenen Vergütung akzeptieren. Die Krankenkasse müsste den Missbrauch der KV-Karte nur dann vertreten, wenn ihr dieser bekannt war und nicht alle Möglichkeiten ergriffen hat, den Missbrauch zu verhindern. In dem vom Bundessozialgericht zu entscheidenden Fall konnte eine solche Pflichtverletzung der Krankenkasse nicht festgestellt werden.

Die Krankenkasse muss auch nicht für die Ausstellung einer Krankenhausverordnung haften, wenn der Vertragsarzt diese aufgrund der Vorlage einer falschen Krankenversichertenkarte ausgestellt hat. Denn der Vertragsarzt handelt im Fall der Ausstellung einer Krankenhausverordnung nicht als Vertreter der Krankenkasse.