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Zahnersatz
Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf die Versorgung mit Zahnersatz.
Allgemeines
Durch eine Versorgung mit Zahnersatz soll eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wieder hergestellt oder die Beeinträchtigung der Funktionstüchtigkeit verhindert werden. Das bedeutet, dass eine Zahnersatzversorgung dann möglich ist, wenn ein Zahn oder mehrere Zähne fehlen oder zerstört sind und dadurch die Funktionstüchtigkeit des Kauorgans beeinträchtigt ist oder dies droht. Ebenfalls sollte eine ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein oder im Laufe der zahnärztlichen Behandlung hergestellt werden.
Umfang des Zahnersatzes
Die Versorgung mit Zahnersatz umfasst:
- festsitzenden Zahnersatz (Kronen und Brücken),
- herausnehmbaren Zahnersatz (Teil- und Vollprothesen),
- Kombinationszahnersatz (Kombination von festsitzendem und herausnehmbaren Zahnersatz) und
- Suprakonstruktionen (Zahnersatz auf „künstlichen Wurzeln“, sogenannte Implantate).
Befundbezogene Zuschüsse
Seit dem 01.01.2005 ist die Kostenbeteiligung durch die Gesetzliche Krankenversicherung an einer Zahnersatzversorgung neu geregelt worden.
Die Höhe, mit der sich die Gesetzliche Krankenversicherung an den Kosten einer Zahnersatzversorgung beteiligt, richtet sich nach dem diagnostischen Befund. Das bedeutet, dass der Zahnarzt mit dem entsprechenden Befund festlegt, welcher Defekt vorliegt und aufgrund dessen ein entsprechender Festzuschuss zugeordnet wird.
Diese sogenannten befundorientierten Festzuschüsse wurden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen festgelegt und richten sich nach der entsprechenden Regelversorgung. Die Regelversorgung wiederum orientiert sind daran, welche Kosten im Rahmen einer medizinisch notwendigen Leistung, die eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz darstellt, entstehen. Die jeweiligen Befunde wurden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegt.
Höhe der Kostenbeteiligung durch Krankenkasse
Die Krankenkasse beteiligt sich grundsätzlich mit 50% an dem für die Regelversorgung festgesetzten Betrag.
Vorsorge wird belohnt
Bei der Kostenbeteiligung für den Zahnersatz wird die Vorsorge belohnt. So erhöht sich der Zuschuss zur Regelversorgung von 50% auf 60% für Versicherte, die ihre Zähne regelmäßig pflegen und sich in den letzten fünf Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung (frühestens seit dem 01.01.1989) mindestens einmal jährlich zur Verhütung von Zahnerkrankungen zahnärztlich untersuchen ließen.
Eine weitere Steigerung gibt es für Versicherte, die sich in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung (frühestens seit dem 01.01.1989) mindestens einmal jährlich zur Verhütung von Zahnerkrankungen zahnärztlich untersuchen haben lassen und ihre Zähne regelmäßig pflegen.
Für Versicherte im Alter zwischen sechs und 18 Jahren ist eine kalenderhalbjährliche Untersuchung erforderlich, um den Bonus zu erfüllen.
Die Vorsorgeuntersuchungen werden in einem bundeseinheitlichen Bonusheft vom Zahnarzt eingetragen.
Härtefallregelungen
Wenn Versicherte durch die Finanzierung des Eigenanteils der verbleibenden 50%; 40% bzw. 35% zur Regelversorgung unzumutbar belastet werden, gibt es eine weitere Möglichkeit, dass die Gesetzliche Krankenversicherung zusätzliche Kosten übernimmt.
Im Rahmen einer sogenannten Härtefallregelung kann der doppelte Festzuschuss, also die komplette Regelversorgung übernommen werden, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt eine bestimmte Grenze nicht übersteigen. Diese Grenze beträgt 40% der monatlichen Bezugsgröße (s. Aktuelle Sozialversicherungswerte) und erhöht sich, wenn weitere Angehörige im Haushalt wohnen. Die für Sie maßgebende Grenze teilt Ihnen gerne ein Rentenberater mit!
Unterschiedliche Versorgungsarten
Es wird unter drei verschiedenen Versorgungsarten unterschieden:
Regelversorgung
Die Regelversorgung umfasst die medizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen
Gleichartige Versorgung
Die gleichartige Versorgung entspricht grundsätzlich der Regelvorsorgung. Hier kommen allerdings weitere Elemente, wie zusätzliche Keramikverblendungen, hinzu.
Andersartige Versorgung
Die andersartige Versorgung ist eine von der Regelversorgung abweichende Versorgungsform. Diese liegt zum Beispiel vor, wenn an Stelle eines herausnehmbaren Zahnersatzes ein festsitzender Zahnersatz ausgeführt wird.
Mehrkosten gehen zu Lasten der Versicherten
Wählen Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung eine gleich- oder andersartige Versorgung, müssen sie die anfallenden Mehrkosten, die über den Festzuschuss der Regelversorgung hinausgehen, selbst tragen.
Da die Zahnärzte in diesem Fall die Kosten nicht mit der Krankenkasse abrechnen, sind diese nicht an die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) gebunden. In diesen Fällen wird eine Privatrechnung erstellt. Das bedeutet, dass – je nach Zahnarzt – unterschiedliche Kosten entstehen können.
Beratung, Hilfe und Service
durch Rentenberatung Helmut Göpfert
In allen (Renten-)Angelegenheiten der Gesetzlichen Krankenversicherung berät Sie gerne der registrierte Rentenberater und Krankenkassenbetriebswirt Helmut Göpfert.
Hier erhalten Sie auch kompetente Hilfe und Unterstützung bei der Durchführung von Widerspruchs- und Klageverfahren.
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Die Zahnersatzpflege wird oft vernachlässigt
Wie pflegt man die „Dritten“?
Ein Zahnersatz lässt sich in fortgeschrittenem Alter kaum vermeiden. Hat man ihn einmal, dann muss man damit leben lernen. Und dazu gehört auch die optimale Reinigung, denn auch auf künstlichem Zahnersatz bildet sich ein Belag. Und wenn die Dritten nicht gepflegt werden, dann können die Zähne, die noch vorhanden sind, schneller Karies bekommen. Für herausnehmbaren Zahnersatz gibt es spezielle Bürsten, die nicht so schnell kaputt gehen wie normale Zahnbürsten. Gepflegt wird der Zahnersatz unter fließendem Wasser mit etwas Spülmittel – man kann aber auch Zahnpaste benutzen. Dann bürstet man weiter unter fließendem Wasser, bis das Reinigungsmittel komplett entfernt ist. Der Belag, der sich auf Zahnersatzteilen bildet ist meist sehr hartnäckig und durch Chemie nicht immer abzulösen. Erst nach dem Putzen können Sie Ihre "Dritten" noch in ein Sprudelbad legen. Viele Zahnärzte und Labore bieten auch eine Ultraschall-Reinigung an, fragen Sie in Ihrer Zahnarztpraxis danach.
Fest sitzender Zahnersatz wie Brücken oder Kronen braucht daher genauso viele Putzeinheiten wie die übrigen Zähne. Verwendet man Zahnpaste ist darauf zu achten, dass sie nicht zu viele Schmirgelsubstanzen enthält, wie sie etwa in „Weißmacher-Pasten“ vorkommen. Oberflächen aus Metall oder Keramik zerkratzen dadurch leicht. Besondere Aufmerksamkeit sollte den Übergängen von künstlicher und natürlicher Zahnsubstanz gelten - Zahnseide und Interdentalbürstchen sind hier die Hilfsmittel der Wahl.
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