Keine Kostenübernahme für Fahrten zur ambulanten Substitutionstherapie

19. August 2007
Posted in Rentenberatung News - Krankenversicherung

Keine Kostenübernahme für Fahrten zur ambulanten Substitutionstherapie

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 26.09.2006 (Az. B 1 KR 20/05 R) die Kostenübernahme für Fahrten zur ambulanten Substitutionstherapie durch die Krankenkasse abgelehnt.

Klagegegenstand

Eine Versicherte wollte, dass ihre Krankenkasse die Kosten für Fahrten zu einer ambulanten Behandlung übernimmt. Wegen einer Opiatabhängigkeit musste eine ambulante Substitutionstherapie durchgeführt werden, zu der die Versicherte viermal wöchentlich mit den öffentlichen Verkehrsmitteln fuhr.

Bis zum Jahr 2003 hatte die Krankenkasse die Kosten für die öffentlichen Verkehrsmittel in Höhe von monatlich 36,50 € übernommen. Ab dem Jahr 2004 lehnte die Krankenkasse jedoch die weitere Kostenübernahme für die Fahrten nach Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes (GMG) jedoch ab. Als Begründung wurde angeführt, dass die Beförderung nach einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) medizinisch nicht zwingend erforderlich ist.

Die Versicherte führte jedoch an, dass ihr nicht zuzumuten sei, die Strecke von der Wohnung zum Ort der ambulanten Behandlung zu Fuß zurückzulegen. Die einfache Wegstrecke beträgt mehr als fünf Kilometer. Außerdem ist es ihr als alleinerziehende Mutter und als Bezieherin von Hilfe zum Lebensunterhalt aus finanziellen Gründen nicht möglich, für die Fahrkosten aufzukommen.

Hintergrund

Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz hat der Gesetzgeber die Möglichkeiten einer Kostenübernahme für Fahrten zu einer ambulanten Behandlung stark eingeschränkt – s. hierzu auch: Fahrkosten

Urteil

Das Bundessozialgericht lehnte jedoch mit Urteil vom 26.09.2006 die Kostenübernahme ab und schloss sich der Auffassung der Krankenkasse an.

Nach den gesetzlichen Vorschriften (§ 60 SGB V) übernimmt die Krankenkasse die Fahrkosten nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen. Und so ein Ausnahmefall liegt bei der Klägerin nicht vor.

Voraussetzung für die Kostenübernahme ist, dass der Versicherte mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, welches eine hohe Behandlungsfrequenz über eine längeren Zeitraum aufweist. Zusätzliche muss diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigen, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.

Dass die Klägerin zwar grundsätzlich mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird und auch eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitpunkt vorliegt, genügt noch nicht für eine Kostenübernahme. Ausschluss ist vielmehr, dass die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf die Versicherte nicht in einer solchen Weise beeinträchtigt, dass die Beförderung – wie oben beschrieben – zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Wie auch der MDK zutreffend festgestellt hat, sind die Fahrten nicht aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig.

Ebenfalls haben die Richter des höchsten Sozialgerichts darauf hingewiesen, dass der Gesetzgeber durch die Regelungen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes die Möglichkeit ausschließen wollte, Fahrkosten zur ambulanten Behandlung bereits in Härtefällen zu übernehmen. Die Gesetzlichen Krankenkassen haben nur das, was in dem Leistungskatalog steht, zu leisten. Die Übernahme von Fahrkosten aus finanziellen Gründen gehört nicht dazu.

Hilfe und Beratung

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